<편집자 주>

무엇이든 만든 사람이 그것에 대해 제일 잘 알고 있습니다. 보험도 동일합니다. 보험에 대해 잘 아는 사람은 보험 상품을 만들고 위험률에 따라 보험료를 정하는 보험 계리사입니다. 특히 여러 통계 자료를 기반으로 산출된 보험료 구조에 대해서는 계리사가 아니면 이해하기 어렵습니다.

일반적으로 공인 계리 자격증을 보유한 자를 보험 계리사라 부릅니다. 하지만 보험 상품을 만들어본 실무 경험을 갖춘 계리사는 찾기 어렵습니다. 인스토리얼 오명진 자문 계리사는 DB손해보험 장기상품개발팀에서 다양한 보험 상품을 직접 만든 경험과 실력을 갖추고 있습니다. 특히 P2P보험 다다익선 대표로 세상에 없던 새로운 보험을 지속적으로 만들고 있습니다. 앞으로 오명진 계리사의 비밀노트를 통해 각 보험 종목의 보험료 구조를 살펴볼 예정입니다. 보험료는 소비자와 설계사 모두에게 매우 중요한 보험의 구성요소입니다. 이 구조를 제대로 이해하는 것은 실력 있는 설계사가 되는 지름길이며, 현명한 소비자가 되는 시작입니다.

가장 먼저 살펴볼 보험종목은 실손의료보험입니다. ‘민간건강보험’, ‘국민보험’으로 불리는 실손의료보험은 가입자가 3,200만 명(17년, 금융위원회 자료)에 이릅니다. 또한 매번 갱신 시기(5년, 3년, 1년)마다 보험료 인상을 두고 소비자 불만이 많습니다. 하지만 실손의료보험의 보험료 구조를 제대로 이해하고 설명하는 설계사는 매우 적습니다.

2019년 봄이 되면, 한국보험 역사상 가장 거대했던 절판 마감(2013년 3월)에서 체결된 3년 갱신, 100세 만기 실손의료보험의 2회 차 갱신 시기가 도래합니다. 또한 2017년 4월 금융위원회가 직접 이름을 붙인 ‘착한실손’이 출시되었습니다. 그 이전 실손의료보험을 나쁘다는 건지 혹은 착하지 않다는 건지에 대한 혼란이 가중되고, 자기부담금 사수를 위해 ‘기존 계약을 해지할 수 없다’는 의견과 보험료 인상 위험 때문에 ‘착한실손으로 전환이 맞다’는 의견이 충돌 중에 있습니다.

근거 없고 의미 없는 말의 향연은 설계사와 소비자 모두에게 이로울 것이 없습니다. 오명진 계리사의 비밀노트 첫 장을 함께 펼치며 실손의료보험의 보험료 구조에 대해 함께 살펴보겠습니다.

* 실손의료보험은 실손의료비, 실비, 의료실비 등 다양한 용어로 지칭됩니다. 해당 콘텐츠에서는 2017년 금융위원회 보도자료에 따라 ‘실손의료보험’으로 용어를 통일하여 사용함을 미리 밝힙니다.

 

 

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09년 10월 손·생보 실손의료보험이 표준화되었습니다. 표준화 이전과 이후 실손의료보험의 가장 큰 차이점은 상해의료비 담보의 판매중지, 갱신주기 3년과 자기부담금을 10% 이상 설정 의무화입니다. 표준화 이전에는 보험사마다 담보 구성, 갱신주기, 가입 금액 등을 자율적으로 운영했습니다. 따라서 실손의료보험 표준화의 의미는 이전과 달리 표준 약관을 통해 감독규제 아래 두는 것을 의미하며, 보험료에 영향을 주는 요소들의 무차별화를 의미합니다. 쉽게 매년 보험사별 손해율에 따른 차이만 존재할 뿐 상품의 약관이 모두 동일해진 것입니다. 이로 인해 각 보험사마다 약관과 보험기간, 자기부담금, 갱신주기 등을 비교할 필요가 없어졌습니다. 단지 언더라이팅 정책에 따른 인수 심사의 차이와 납입하는 보험료의 차이만이 경쟁력이 되는 시기가 열린 것입니다.

감독당국은 09년 표준화 이후에도 정책적으로 실손의료보험에 대한 몇 번의 표준화를 더 단행합니다. 13년 1월, 1년 갱신, 15년 만기 단독 실손의료보험의 판매를 시작했으며, 15년 9월, 선택형 실손의료보험의 자기부담금을 급여와 비급여로 구분하여 10%와 20%로 각각 변경했고, 17년 4월, 3대 비급여를 분리하고 자기부담금을 30%로 설정하는 등 여러 차례의 표준화 개정을 진행했습니다. 지속된 표준화로 인해 보험사는 시기별 실손의료보험의 보장범위, 자기부담금, 보험기간, 갱신주기 등의 차이를 한눈에 알아볼 수 있도록 설명하는 히스토리 표를 만들어 학습자료로 활용하고 있습니다. 하지만 보험료 납입 주체인 고객이 이해하기에는 너무 어려운 내용이고 설계사도 해당 내용을 정확하게 파악하는데 어려움이 큽니다. 또한 보험 소비자의 최대 관심은 보험료입니다.

 

 

09년 10월을 기점으로 몇 번의 표준화를 거치며 소비자와 설계사 입장에서 가입 시기별 실손의료보험에 따라 약관과 운영방식이 달라 혼선이 있을 수 있습니다. 또한 어떤 상품을 가입하는 것이 더 좋은지에 대한 논란도 지속되고 있습니다. 하지만 매번 표준화에 대한 정책 기조는 오직 한 가지 방향으로 흘러갔습니다. 감독당국의 실손의료보험 표준화 정책방향의 중심에는 항상 ‘보험료’가 존재합니다.

실손의료보험은 국내 보험상품 중 가입의 진입장벽이 가장 낮기 때문에 국민 대다수가 가입 중인 유일무이한 민영의료보험입니다. 또한 약관에 기재된 면책사항 이외 입원/외래/약제에 대한 본인 부담 의료비의 보험금 청구가 가능한 상품입니다. 한때 홈쇼핑에서는 ‘감기부터 큰 병까지 최대 1억 보상’이라는 광고 문구가 인기를 끌기도 했습니다. 설계사도 지속적으로 광고 문구와 같은 상품설명을 반복하여 실손의료보험 가입을 통해 공적보험에서 보장하지 않는 대부분의 의료비 부담을 해소할 수 있다는 소비자 기대감이 큰 상품입니다.

그런데 실손의료보험은 전체 가입자가 납입한 보험료 대비 받아 가는 보험금이 많은 대표적인 손해율 불량 상품입니다. 따라서 손해율 리스크를 분산하기 위해 대부분의 보험사는 실손의료보험 가입 시 손해율이 양호한 사망담보 연계 조건을 걸어 판매했으며, 매년 증가하는 손해율을 감당하지 못해 감독규정이 허용하는 최대 범위(30%, 보험업감독규정 부칙 제2015-37호, 제5조) 내에서 보험료를 올리는 등의 대응을 해왔습니다.

감독당국에서도 실손의료보험을 아주 중요하게 생각합니다. 민영보험임에도 불구하고 공적보험인 국민건강보험의 손해율에 영향을 미치기 때문입니다. 또한 국민 대다수가 가입하여 실질적인 혜택을 받고 있는 보험상품이기 때문에 의료복지 차원에서도 매우 중요한 보험종목입니다. 이런 이유와 더불어 실손의료보험을 필수적으로 가입해야 할 보험상품으로 인식하는 소비자가 많아 지속적으로 상승하는 보험료를 정책적으로 조정할 필요가 있습니다. 이를 위해 표준화 작업을 수차례 진행했던 것입니다. 관련 정책은 지난 연재 콘텐츠에서 살펴본 보험료 산출요소를 지속적으로 변경하고 있습니다.

 

 

가입 시기에 따라 다양하게 운영되는 실손의료보험을 산출요소의 변경에 따라 정리해서 살펴보겠습니다. 이 콘텐츠의 주제는 실손의료보험료이기 때문에 보험료에 변화를 줄 수 있는 산출요소인 갱신주기, 담보의 구성, 자기부담금, 가입금액, 보험료 납입방식 등을 중심으로 구분하여 분석할 예정입니다.

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분석 결과에 대한 이해도를 높이고 실질적인 분석을 위해 09년 10월 표준화를 기점으로 17년 4월 표준화까지 총 3세대로 구분했습니다. 세대 구분의 기준은 보험료 변화에 영향을 주는 핵심요소인 ‘위험률 조정기간’입니다. 매 시기마다 가입되어 현재까지 유지 중인 실손의료보험은 위 표에서 구분된 세대에 따라 위험률 조정을 달리하고 있습니다.

이는 쉽게 각 세대의 기간에 해당하는 손해율이 해당 시기에 가입한 실손의료비 보험료 변화에만 영향을 미치며 다른 세대에는 영향을 주지 않는다는 것을 의미합니다. 더 세분화하면 동일 세대에서도 자기부담금 및 보장범위 등의 변경에 따라 위험률은 달라질 수 있습니다. 예를 들어 1세대 안에서도 자기부담금 및 보장범위(면책사유 등), 가입금액 한도 변경에 따라 위험률이 달리 운영될 수 있습니다. 그리고 2세대에 함께 포함된 표준화 Ⅰ ~ Ⅲ의 위험률 조정도 모두 다르게 적용될 수 있습니다. 이 지점은 각 실손의료보험의 갱신 보험료 변화율이 다를 수밖에 없는 이유를 이해하는데 가장 중요한 개념입니다.

 

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하지만 영업현장에서 영업관리자를 통한 설계사 교육 내용이나 설계사 간 소문을 관찰해보면 ‘각 상품마다 손해율만 따짐’ 혹은 ‘전 세대의 전체 손해율이 개별 상품의 보험료에 영향을 미친다’는 주장도 심심찮게 접할 수 있습니다. 예를 들면 모 손해보험사의 5년 갱신 실손의료보험을 특약 형태로 가입할 수 있는 특정 상품에 가입한 피보험자의 손해율만 해당 상품에 영향을 미친다는 주장이 있습니다. 그 반대편 극단 어디쯤에는 생명보험사는 생명보험사끼리 손해보험사는 손해보험사끼리 손해율을 따져 각각이 보유한 개별 상품 전체에 영향을 미친다거나 더 나아가 모든 보험사의 실손의료보험 손해율을 개별 상품의 손해율에 영향을 줌을 주장하는 의견도 존재합니다.

 

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따라서 위에서 구분한 세대별 갱신 보험료 변화율을 정확하게 이해하는 것이 중요합니다. 이는 올바른 상품설명의 전제조건이며, 17년 4월 이후 시작된 ‘착한 실손’을 어떻게 바라보고 향후에도 예정된 실손의료보험 표준화를 짐작하는 데 있어 핵심적 주제이기 때문입니다. 쉽게 정리하면 3세대 실손의료보험에 가입한 피보험자는 그 이전 피보험자들의 손해율에 의해 영향을 받지 않으며, 17년 4월 이후 피보험자들의 손해율에 의해서만 보험료가 변동됨을 반드시 기억해야 합니다. 다른 세대도 이와 동일합니다.

 

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<편집자 주> 

이어지는 콘텐츠에서는 세대별 실손의료보험의 구조 및 가입자 특징을 자세히 살펴볼 예정입니다. 많은 관심 부탁드립니다.

 

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