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세 줄 요약
1. 3년 내 사고로 골절을 당했을 경우 골절진단비 청구 가능

2. 골절 부위, 수술, 깁스치료 여부에 따라 청구할 수 있는 보험금은 다양

3. 골절진단비 청구는 진단서 필요

※ 아래 내용을 참고하여 정확한 사항은 가입한 보험 상품 약관을 확인하세요.

교통사고뿐만 아니라 다양한 원인으로 골절진단을 받았다면 보험금을 청구할 수 있습니다. 그 중 가장 기본이 되는 담보는 ‘골절 진단비’입니다.

<사고처리 도식화>

교통사고를 예로 들어보겠습니다. 교통사고 발생 시 골절 진단을 받으면, 치료비 등은 가해차량의 대인배상 혹은 내 차의 자기신체사고(혹은 자동차상해) 등으로 처리 받습니다. 분명 교통사고로 인한 골절 진단이지만 피해자가 피보험자로 가입한 보험에서 보험금을 추가 청구할 수 있습니다. 우선, 지난 시간에 알아본 ‘자동차 부상’을 청구할 수 있습니다. 골절 부위와 수술여부에 따라 상해 급수 1~11급에 해당할 수 있습니다. 자세한 상해 급수는 교통사고라면, ‘보험금 지급내역서(결의서)’를 통해 확인할 수 있습니다.

골절은 교통사고뿐만 아니라 다양한 원인으로 뼈가 부러지는 것을 의미합니다. 다음 골절진단비 약관을 함께 살펴보겠습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 골절 진단비 약관>

골절 진단비 약관을 보면 대부분 ‘치아 파절’ 즉, 치아의 깨짐과 부러짐을 보상하지 않습니다. (오래 전 가입한 골절 진단비 중 일부는 치아 파절까지 보상하는 경우도 있으니 증권과 약관을 확인하세요.) 골절 진단비에 가입 중이라면, 진단 코드를 살피는 것이 필요합니다. 위 약관에서도 ‘[별표-상해관련1] 골절로 진단이 확정된 경우’에 증권에 기재된 보험 가입금액을 보험금으로 받을 수 있습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 약관 별표>

그럼 골절 시 골절 진단비만 청구하면 끝일까요? 아닙니다. 골절은 치료방법과 부위에 따라 추가적으로 청구할 수 있는 골절 진단비의 친구들이 있습니다.

골절 진단비의 친구들
– 골절 수술비
– 5대 골절 진단비
– 5개 골절 수술비
– 깁스 치료비

위 담보들이 골절 진단비의 대표 친구들입니다. 만약 ‘교통사고로 대퇴골 골절 진단을 받아 수술을 하고 깁스’까지 했다고 가정한다면 골절 친구들 모두를 청구할 수 있습니다. 그럼 골절 친구들을 하나씩 살펴보겠습니다.

□ 골절 수술비 / 동시 청구 가능 담보 : 골절 수술비 + 골절 진단비
골절 수술비의 전제는 골절이기 때문에 골절 진단비와 동시 청구가 가능합니다. 하지만 골절 진단을 받았다고 해서 모든 골절에 수술 하지는 않습니다. 골절 수술비 약관을 보시겠습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 골절 수술비 약관>

골절 수술비는 골절 진단비 기준의 골절을 치료하기 위한 직접목적으로 수술을 받은 경우 청구할 수 있습니다. 중요한 것은 ‘수술의 정의와 장소’입니다. 약관 내용이 어려워 보이지만 이해하기 쉽게 정리하면 ‘골절로 수술치료를 받은 경우’면 대부분 청구 가능하다고 생각하면 됩니다. 단, 보험사에서 진단서 외 수술기록지 등의 추가 서류 제출을 요청할 수 있습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 약관 수술의 정의 및 장소>

□ 5대 골절 진단비 / 동시 청구 가능 담보 : 5대 골절 진단비 + 골절 진단비
골절은 골절인데 비교적 심한 골절인 경우 추가로 청구할 수 있는 보험금이 있습니다. 5대 골절 진단비인데요.  5대 골절에 해당하는 경우 골절 진단비와 중복으로 보상받을 수 있습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 5대 골절 진단비 약관 및 분류표>
<삼성화재 새시대건강파트너 5대 골절 진단비 약관 및 분류표>

5대 골절 약관에서 보장하는 5대 골절 분류가 조금 어렵습니다. 아래 그림을 통해 이해해보겠습니다.

<롯데손해보험 개인용자동차보험 약관 이미지 재편집>

 5대 골절은 두개골, 경추, 흉추, 요추, 골반 및 대퇴골의 골절입니다. 흉추는 척추 중 가슴 부분입니다. 우리가 갈비뼈라고 부르는 늑골은 흉추에 포함되지 않습니다. 대퇴부는 허벅지 뼈입니다. 높이가 높은 SUV와 보행자 사이의 사고에서 범퍼와 허벅지의 높이가 비슷해 대퇴골 골절이 흔하게 발생합니다. 골절이 되었는데, 그 부위가 5대 골절인 경우 두 진단비를 모두 청구할 수 있습니다.

□ 5대 골절 수술비/ 동시 청구 가능 담보 : 5대 골절 수술비 +골절 수술비 + 5대 골절 진단비 + 골절 진단비   5대 골절로 수술을 한 경우 최소 4개 담보를 동시 청구할 수 있습니다. (5대) 골절 진단비와 (5대) 골절 수술비입니다. 수술 기준은 골절 수술비와 동일하며, 골절 부위는 5대 골절 진단비 기준과 동일합니다. 위 담보 청구 후 골절로 깁스치료를 하였다면, 깁스치료비도 청구할 수 있습니다.

<깁스치료비 특별약관>
<스프린트 치료는 보험금이 지급되지 않는다.>

깁스치료비 청구 시 ‘석고붕대 또는 섬유유리붕대를 고정 할 부분의 일측면 또는 양측면에 착용시켜주고 대주는 치료법’인 깁스치료(스프린트 치료)는 제외되니 주의해야 합니다.

살펴본 것처럼 골절은 발생 부위와 치료법에 따라 청구할 수 있는 담보가 다양할 수 있습니다. 자세한 내용은 가입한 보험 상품의 약관을 참고하여 청구하면 됩니다. 몰라서 놓치는 보험금이 없는 그날까지 인스토리얼과 함께 하세요.

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