장기요양등급만으로 보험금 지급여부를 결정하는 약관에서 피보험자의 연령이 중요합니다. 약관을 살펴보겠습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 – 장기요양지원금 특별약관>

 

약관을 보면 장기요양상태를 정의함에 있어 「만65세 이상의 노인」 또는 「노인성 질병을 가진 만65세 미만의 자」로 피보험자의 나이를 구분합니다쉽게 연령에 따라 보험금을 청구할 수 있는 조건이 달라집니다물론 약관에 따라 장기요양 1~2등급 또는 1~4등급 등 보험금을 청구할 수 있는 등급 기준은 다를 수 있습니다하지만 장기요양등급만을 가지고 보험금 지급 여부를 판단하는 모든 약관의 연령 조건은 동일합니다.

해당 특별약관이 장기보험상품의 담보로 구성되기 때문에 연령 기준을 보통약관에서 정하는 보험나이로 착각하는 일도 흔합니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 – 보통약관 보험나이의 정의>

 

하지만 장기요양등급 판정은 국가 법령인 「노인장기요양보험법」이 기준이기 때문에 피보험자의 나이는 법정 만 연령입니다결론적으로 장기요양등급을 판정 받아 특정 등급이 인정되었다는 것은 법에서 정하는 연령 기준을 만족한 것입니다따라서 약관에서 인정하는 등급 기준만 확인해도 무방합니다하지만 만 65세 이상과 미만에 따라 장기요양등급을 받을 수 있는 조건은 매우 큰 차이가 존재하기 때문에 이를 정확하게 구분하는 것이 필요합니다.

 

 

노인의 기준은 참 애매합니다마음은 청춘이란 말도 존재하고 젊은 사람과 비교 열정적으로 생활하는 어르신도 계시니 나이로만 노인의 기준을 정하는 일은 어렵습니다하지만 「노인장기요양보험법」에서는 만 65세 이상의 자를 노인이라 정합니다약관을 다시 보겠습니다.

<삼성화재 새시대건강파트너 – 장기요양지원금 특별약관>

 

약관에도 만 65세 이상을 노인으로 정합니다약관이 정하는 것이 아니라 관련 법이 그렇게 정하기 때문에 약관은 법 기준을 그대로 적용한 것입니다약관을 정리하면 만 65세 이상의 노인으로 거동이 현저히 불편하여 장기요양이 필요하다고 판단되어 노인장기요양보험법에 따라 등급판정 위원회에서 약관에서 인정하는 장기요양등급을 판정받는 경우를 장기요양상태로 정의합니다쉽게 만 65세 이상의 자는 약관에서 인정하는 장기요양등급만 받으면 보험금을 청구할 수 있습니다.

즉 만 65세 이상의 자는 거동이 현저히 불편하여 장기요양이 필요한 상태에 이른 원인을 따지지 않습니다치매가 원인이든 교통사고가 원인이든 혹은 겨울철 눈길에서 미끄러져 고관절이 골절되었거나 암뇌졸중 등 원인과 상관없이 장기요양상태에 빠져 장기요양등급만 받으면 보험금 청구가 가능합니다이 때문에 장기요양등급을 기준으로 하는 담보를 치매 진단금처럼 판매하는 것은 잘못된 것입니다

치매로 진단되어도 약관에서 정한 장기요양등급을 받지 못한다면 보험금을 청구할 수 없고치매가 아니더라도 약관이 인정하는 등급만 받으면 보험금을 청구할 수 있기 때문입니다따라서 해당 담보는 65세 이상자의 장기간병을 모두 보장할 수 있는 역할로 인식하는 것이 올바릅니다단 약관에 따라 보험금을 청구할 수 있는 장기요양등급 기준이 다르기 때문에 가입한 상품이나 설계하는 상품의 약관을 확인하는 것이 중요합니다.

특히 65세 이상의 노인은 골절 진단을 받은 경우 쉽게 장기 요양상태에 빠질 수 있습니다노인은 노화와 골다공증 등으로 뼈가 약화되어 척추나 고관절이 골절되는 경우가 흔한데이 때문에 사망하는 경우도 있습니다뼈가 붙지 않아 장기간 누워 지내다보면 욕창혈전에 의한 심장마비뇌혈관질환폐렴 등 합병증으로 이어질 수 있습니다따라서 노인 인구의 건강을 위협하는 주요 원인 중 하나가 골절입니다「노인장기요양보험법」의 판정 기준을 보면 ‘6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자를 대상으로 장기요양등급을 판정합니다골절 진단을 받은 노인의 경우 6개월 이상 장기 입원하는 경우도 흔합니다가벼운 외상만으로도 쉽게 골절되는 노인에게 장기요양상태의 원인을 따지지 않는 약관 기준은 매우 유용하게 활용될 수 있습니다.

다음 시간에는 노인성 질병을 가진 65세 미만의 자의 보험금 청구 조건을 살펴보겠습니다.

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