지난 콘텐츠는 아래와 같이 마무리되었습니다.

살펴본 약관의 보험금 최종 지급 판단은 해당 보험사입니다. 해당 약관은 보험금 지급 기준이 애매한 경우도 많습니다. 특히 과거 약관의 경우 지급기준을 읽어봐도 판단 기준이 모호한 경우가 흔합니다. 이 때문에 보험금 청구 시 분쟁소지가 있습니다. 이를 해결하기 위해 국가 법령인 「노인장기요양보험법」의 장기요양등급을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단하는 담보가 존재합니다. 이어지는 콘텐츠에서는 이 내용을 다룰 예정입니다.

 

ADLs와 CDR을 기준으로 장기 간병상태와 치매를 판단하여 보험금 지급여부를 결정하는 약관은 분쟁 가능성이 존재합니다. 피보험자가 의사의 진단서로 보험금을 청구하면 보험사는 자문의사에게 청구된 진단서를 재검토합니다. 이 과정에서 양측이 ‘피보험자의 장기 간병상태 및 치매 정도를 다르게 판단’한다면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

이 문제를 해결할 수 있는 방법은 장기요양등급을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단하는 약관에 가입하는 것입니다. 해당 약관은 「노인장기요양보험법」에 따라 국가가 판단한 장기요양등급을 사용하여 보험금 지급여부를 결정하기 때문에 분쟁 가능성이 없습니다. 쉽게 국가에서 특정인의 요양등급을 2급이라 판단했는데, 보험사가 3급이라 주장할 수 없는 구조입니다. 약관이 「노인장기요양보험법」의 기준을 그대로 사용하기 때문입니다.

 

장기요양등급 ADLs CDR
판단 주체 국가기관 보험사
판단 근거 노인장기요양보호법 약관

 

 


보험은 민간보험사에서만 운영하진 않습니다. 국가도 보험을 운영합니다. 민간보험사의 보험을 민간이 운영하는 보험이란 뜻의 민영보험이라 부릅니다. 국가가 운영하는 보험을 공보험 또는 공적보험이라 부릅니다. 공보험의 대표적 예는 흔히 4대보험이라 불리는 건강보험, 산업재해보험, 고용보험, 국민연금 등이 있습니다.

현재 대한민국은 초고령화 사회로 이를 대비하기 위한 공보험도 존재합니다. 바로 노인장기요양보험입니다. 해당 보험은 만65세 이상 노인 및 65세 미만의 노인성 질병으로 장기 간병상태인 자에게 도움을 줍니다.

 

<노인장기요양보험 제도 소개>

 

이 보험의 재원은 국민건강보험법의 적용을 받는 건강보험 가입자의 노인장기요양보험료와 국가 및 지방자치단체 부담금으로 마련됩니다. 건강보험 가입자는 2018년 현재 건강보험료의 7.38%를 노인장기요양보험료로 납부하고 있습니다. 국가에서 운영하는 보험도 보험금을 지급하기 위해서는 기준이 필요합니다.

 

<장기요양인정 및 이용절차>

 

‘장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자’가 ‘만65세 이상 또는 만65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자’에 대한 장기요양인정을 신청하면 방문조사가 진행됩니다. 이후 등급판정위원회에서 요양등급을 판정하여 등급에 따라 요양급여를 지급합니다.

 

<등급판정 절차>

장기요양등급은 총 6개 등급으로 장기요양 인정점수에 따라 총 5개 등급으로 평가되며, 치매환자를 지원하는 인지지원등급이 존재합니다.

 

<등급판정 기준>

정리하면 국가는 노인장기요양보험의 요양급여를 지원하기 위해 신청자의 장기요양등급을 평가합니다. 민간 보험사는 국가가 정하는 장기요양등급을 그대로 적용하여 보험금 지급 여부를 판단하는 약관을 사용하고 있습니다. 공보험이 존재하는데 민간보험사가 동일 기준의 보험을 운영하는 이유는 노인장기요양보험만으로는 간병비 지원 등이 부족하기 때문입니다.

쉽게 공보험인 건강보험이 있지만 건강보험으로 처리되지 않는 비급여를 지원하는 민간보험인 실손의료비가 존재하는 이유와 동일합니다. 국민연금으로 부족하니 연금보험에 가입하고 산업재해보험으로 부족하니 개인 또는 단체 상해보험에 가입하는 것입니다.

그런데, 노인장기요양보험의 기준인 장기요양등급을 활용하는 약관도 두 종류로 구분됩니다.

 

 

장기요양등급을 활용하는 약관은 장기요양등급만 사용하여 보험금 지급여부를 판단하는 약관과 장기요양등급과 ADLs 및 CDR 기준을 동시에 사용하는 약관으로 구분됩니다.

<삼성화재 장기요양지원금 약관 / 2013년 3월 31일 이전>

 

위 약관은 삼성화재가 2013년 3월 31일 이전에 사용한 장기요양지원금 약관입니다. 이 약관은 장기요양 1~2등급을 보장합니다. 그런데 자세히 읽어보면 장기요양상태를 약관에서 정한 ‘두 가지 조건을 모두 만족시키는 것’으로 정합니다. 쉽게 장기요양등급과 함께 약관에서 정하는 ADLs 또는 CDR기준 중 하나를 동시에 만족시켜야 보험금을 청구할 수 있습니다.

<삼성화재 장기요양지원금 약관 / 2013년 4월 1일 이후>

 

위 약관은 삼성화재가 2013년 4월 1일부터 지금까지 사용하고 있는 장기요양지원금 약관입니다. 앞서 살펴본 약관의 장기요양상태의 정의와 다르게 장기요양등급만 사용하고 있습니다. 쉽게 장기요양등급만 받으면 다른 조건 없이 보험금을 청구할 수 있습니다.

 

 

만약 친구가 소개팅을 요청할 경우 요구하는 조건이 너무 많으면 마땅한 사람을 찾기가 어렵습니다. 키 크고, 잘생기고, 집에 돈은 많지만 겸손하고, 어른께 공손하고, 군대는 꼭 해병대를 다녀와야 하고, 공부도 잘하고, 운동 특히 농구를 즐기며, 동물을 사랑하며, 착하고 친절한 그러나 아무 여자에게나 친절한 것은 아닌 그런 남자는 존재하지 않습니다. 이런 요구보단 그냥 ‘남자면 아무나 상관없다’는 친구의 소개팅이 성사될 가능성이 높습니다.

보험금 청구를 위한 약관 기준도 동일합니다. 요구하는 조건이 많을수록 보험금을 청구할 수 있는 확률은 낮아집니다. 따라서 장기요양등급‘과’ 다른 조건을 동시에 요구하는 약관보다는 장기요양등급‘만’으로 보험금을 청구할 수 있는 약관이 유리합니다.

다음 시간에는 장기요양등급‘만’ 사용하는 약관의 세부 내용을 살펴보겠습니다.

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